Onder verzekeringsfraude wordt verstaan het verrichten van een handeling bij de totstandkoming en/of bij de uitvoering van een verzekeringsovereenkomst, die erop is gericht een uitkering te verwerven waarop geen recht bestaat, of zich een verzekeringsdekking te verschaffen onder vals voorwendsel. Verzekeringsfraude kan worden gepleegd door de direct bij de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst betrokkenen, of door intermediairen (tussenpersonen, assuradeuren en expertisebureaus) of gevolmachtigden. In het eerste geval is sprake van externe fraude, in het tweede geval van interne fraude ( Westerman, 1992, p.103). Naast dit onderscheid kan verzekeringsfraude worden getypeerd op basis van vier criteria: (1) het tijdstip waarop fraude wordt gepleegd, (2) de aard van de fraude, en (3) het type fraudeurs dat de fraude pleegt (Westerman, 1994) en (4) de soort verzekering waarom het gaat. Fraude kan in de eerste plaats betrekking hebben op het tijdstip in de afwikkeling van de overeenkomst tussen verzekeraar en verzekeringnemer. Er kan gefraudeerd worden ten tijde van het sluiten van de overeenkomst, tijdens de aangifte van het schadevoorval en tijdens het claimen van een schadevergoeding. Gedacht kan worden aan het frauderen met de provisie (door een verzekeringsagent), met het geven van een verkeerde voorstelling van zaken met betrekking tot de verzekering (maatschappij) en door het onderdrukken of vervalsen van informatie die relevant is voor de beoordeling van de polisaanvraag (verzekeringnemer). Bovendien kan er worden gefraudeerd met de omvang en hoogte van de geleden schade, er kan opzettelijk schade worden geleden om voor vergoeding in aanmerking te komen of een schadeclaim kan worden voorgewend (Wittkmper, 1990, p. 24).
De hierboven genoemde soorten fraude kunnen in de tweede plaats naar de aard van de fraude worden
onderscheiden (Westerman, 1994):
1. majoreren, het meer claimen dan er daadwerkelijk aan schade geleden is;
2. fingeren, het doen voorkomen of schade geleden is, of het zo verdraaien van de feiten dat schade onder de
polisdekking valt;
3. ensceneren, het opzettelijk veroorzaken van schade die de onder dekking van de overeenkomst valt;
4. verzwijgen, het doen afsluiten van een verzekering op grond van onvolledige of verkeerde informatie.
Ten derde kan onderscheid worden gemaakt aan de hand van het type dader dat fraudeert. Er worden drie
categorien daders onderscheiden: (1) de gelegenheidsfraudeur, hij die deel uitmaakt van een groep daders
die toevallig en onder actuele omstandigheden op het idee komt misbruik van de verzekeringsovereenkomst te
maken, (2) de professionele fraudeur, hij die beschikt over kennis van verzekeringen en hier bewust en
doelgericht gebruik van maakt om ten onrechte in een betere financile positie te geraken en (3) de fraudeurs
die deel uitmaken van criminele groepen (Westerman, 1992, p. 107).
Ten vierde kan een onderscheid worden gemaakt in het soort verzekering waarmee wordt gefraudeerd. We onderscheiden de volgende typen verzekeringen. Levensverzekeringen en hypotheken, motorrijtuigenverzekeringen, zorgverzekeringen zoals verzekeringen tegen ongevallen en ziekte, transportverzekeringen, waaronder zee-, weg- en luchtvaarttransport, brandverzekeringen, inboedelverzekeringen en reisverzekeringen. Duidelijk zal zijn dat al deze verschillende typen verzekeringen verschillende soorten fraude mogelijk maken. We komen hier op terug in hoofdstuk 5, waar we voor elke verzekeringsvorm zullen aangeven wat bekend is over de soorten fraude, de omvang hiervan en de eventuele betrokkenheid van criminele groepen hierbij.
Er worden diverse signalen afgegeven dat verzekeringsfraude hand over hand zou toenemen. Het Verbond voor Verzekeraars schat dat van de 14 miljard gulden die verzekeraars jaarlijks aan schadeclaims uitkeren, vijf procent op basis van fraude wordt toegekend (Westerman, 1994). Dit zou een bedrag van ongeveer 700 miljoen gulden aan schade door verzekeringsfraude betekenen. In een onderzoek onder schade-experts geven de ondervraagden aan dat in 12% van de schadeclaims vermoedens van fraude bestaan (Nas, Van Schie en Wiegman, 1994). Dit zijn echter schattingen die niet hard zijn of kunnen worden gemaakt. Ook ontbreken concrete omvangscijfers naar branche. De meeste cijfers over de hoogte van schade door fraude zijn echter onbetrouwbaar.
De verzekeringswereld is huiverig voor het in de publiciteit brengen van fraudegevallen. Die huiver heeft gedeeltelijk te maken met de concurrentie tussen verzekeringsmaatschappijen, gedeeltelijk met het persoonlijke en vertrouwelijke karakter van de relatie tussen de maatschappij en de verzekeringnemer. Het geloof dat de verzekeringsmaatschappij stelt in de (claims van de) verzekeringnemer is van belang voor het vertrouwen dat de maatschappij bij de verzekeringnemer geniet. Voor een nog groter deel is deze huiver te verklaren uit de gevoeligheid voor negatieve publiciteit. Deze gevoeligheid is in de afgelopen jaren alleen nog maar versterkt is door het consumentisme en de mondigheid van consumenten. Verzekeringsmaatschappijen zijn bang te worden afgeschilderd als zuinige uitbetalers en, erger nog, als onwillige uitbetalers onder de vlag van fraudebestrijding. Verzekeringsmaatschappijen ondervinden niet zozeer problemen met het benoemen van mogelijk frauduleuze claims, als wel met het verzamelen van bewijsmateriaal waaruit blijkt dat hun vermoeden juist is (Clarke, 1989, p. 3). Het verzekeren wordt door de verzekeringsmaatschappijen nog altijd primair gezien als een zaak tussen de verzekeringsmaatschappij en de verzekeringsnemer. Zelfs als er wordt gefraudeerd, zullen maatschappijen de zaak het liefst zelf oplossen, behalve wanneer zij over overduidelijke strafrechtelijke bewijzen beschikken. Slechts in dat geval gaan zij pas over tot aangifte bij de politie. Daarbij bestaat er de verwachting dat de politie direct en effectief zal optreden tegen de betreffende fraudeur (Clarke, 1989, p. 16). In de praktijk gebeurt dat zelden. De voorkeur van verzekeringsmaatschappijen gaat daarom uit naar de inschakeling van particuliere schadebureaus en opsporings- en recherchebureaus boven de politie om fraude te bestrijden (zie hierover verder het deelrapport van Bruinsma over de autobranche).
Fraude, bijvoorbeeld opzettelijk verlies, is moeilijk te bewijzen en verzekeringsmaatschappijen zullen gezien
het hooghouden van hun dienstverleningsethiek n om eigen kosten te besparen van een mug geen olifant
maken. De gebrekkige informatie over polishouders maakt het hen lastiger om fraude op te sporen en te
beslissen niet over te gaan tot uitkering van een schadeclaim. Keerzijde van deze medaille is dat de
verzekeringsbranche wordt gezien als een gemakkelijk doelwit voor frauduleuze praktijken (Clarke, 1989, p. 19).
Het opsporen van fraude wordt bovendien bemoeilijkt doordat verzekeringsmaatschappijen gebruik maken van
standaard opsporingsmethoden en defensieve technieken: verzekeringsmaatschappijen laten zich leiden door
de fouten die fraudeurs maken en door wat inmiddels bekend is geworden over fraudeurs (Clarke, 1990, p. 2).
Deze lijsten met aanwijzingen zijn meestal op een zeer primitief beeld van de dader gebaseerd: mensen die
vaak een claim indienen binnen een bepaalde tijdsperiode, mensen met een laag inkomen en een beroep
met een lage status en bewoners van sociaal zwakke wijken worden gepercipieerd als potentile fraudeurs. Het
gebrek aan inzicht in wie frauderen, wanneer en op welke wijze, doet zich hier ernstig voelen. De
maatschappijen concentreren zich met dit soort lijsten volledig op de kleine fraudeurs. Aan grote fraudeurs die
hun fraudes misschien slimmer inkleden, wordt minder aandacht geschonken. Fraudemaatregelen kunnen ook
strijdig zijn met de wens van de verzekeringnemer om een snelle afhandeling van de schadeclaim en dus met
een klantgerichte houding. Volgens verzekeringsmaatschappijen zijn verzekeringnemers tegenwoordig
assertiever en nemen zij geen genoegen met lange wachttijden of minder goed gemotiveerde afwijzingen van
schadeclaims.
De aanpak van fraude loopt vooral stuk op de kosten die daaraan zijn verbonden. Het voeren van een
anti-fraudebeleid is voor verzekeringsmaatschappijen slechts nuttig indien het beleid inderdaad een
kostenbesparing tot gevolg heeft. Dat is vaak niet het geval, dus laten zij het meestal na. De conventionele en
klassieke, maar achterhaalde aanpak van fraude richt zich op het niet uitbetalen of reduceren van claims: de
waarde van een effectief fraudebeheersingssysteem zou echter moeten liggen in het opsporen van de
mogelijkheid tot misbruik van verzekeringen (Clarke, 1989, p. 18).